Je voor- en achternaam*

Je e-mailadres*

Telefoonnummer*

Je Geboortedatum*

Postcode*

Wat is je geslacht?
ManVrouw
Gebruik je op dit moment geneesmiddelen zoals: tretinoïne, hydrochinon, benzylperoxide, antibiotica of andere topische middelen?
JaNee
Zo ja, welke?

Heb je allergieën? Zo ja voor wat?

Slik je Anticonceptie?
NeeCilestGestodeen / ethinylestradiolLovetteMarvelonMercilonMicrogynonMinuletStedirilYasminTrigynonTrinordiolSeasoniqueYazZoelyQlairaCerazetteHormoonspiraalKoperspiraalPrikpilAnticonceptiepleister EvraAnticonceptiering Nuvaring en OrnibelAnticonceptiestaafje Implanon
Ben je zwanger?
JaNee
Geef je borstvoeding?
JaNee
Ben je gezond op dit moment?
JaNee
Nee namelijk:

Heb je de afgelopen 4 weken antibiotica geslikt?
JaNeeZo ja welke?

Ervaar je stress?
VaakSomsBijna niet
Rook je?
JaNeeSoms
Drink je alcohol?
JaNee
Ga je onder de zonnebank?
JaNee
Zit je vaak in de zon wanneer de zon schijnt?
JaNee
Slaap je op regelmatige tijden?
JaNee
Eet je gezond/gevarieerd?
JaNee
Drink je frisdrank?
JaNee
Zo ja, hoeveel?

Snoep je veel? Eet je veel toegevoegde suiker?
JaNee
Zo ja, hoeveel?

Eet je junkfood?
JaNee
Zo ja, hoevaak per week?

Eet/drink je zuivel?
JaNee
Zo ja, hoevaak per dag?

Beschrijf in het kort wat je wil verbeteren aan je huid?

Huiddiagnose/Indicatie (aanvinken welke van toepassing zijn)
Mee eters (blackheads + whiteheads)Puisten (pustels en papels)Onderhuidse ontstekingenLittekensKorstjesGrove poriënVette (glimmende) huidGecombineerde huidPigmentatie (hyperpigmentatie)RoodheidDroge huidTrekkerigheidSchilferingDoffe huidteintRimpelsFijne lijntjesVerslapping/volumeverlies
Anders, namelijk

Sinds wanneer heb je last van dit probleem?

Bent u het afgelopen half jaar onder behandeling geweest van een huidtherapeut/dermatoloog/huisarts voor dit probleem? ?
JaNee
Zo ja, welke behandeling(en)?

Welke huidverzorging gebruik je op dit moment?

Ochtend:
ReinigerLotion/tonerSerumDagverzorging (met SPF 30+)MoisturizerExfoliant/scrubRetinolOogcreme
Anders namelijk:

Avond:
ReinigerLotion/tonerSerumNachtverzorgingMoisturizerExfoliant/scrubRetinolOogcreme
Anders namelijk:

Van welk merk is je huidverzorging?

Hoelang gebruikt u deze huidverzorgingsroutine al?
Korter dan 4 weken1 + maand(en)3 + maanden6 + maanden

Wat zijn jouw verwachtingen/doelen van de behandeling/thuisverzorging?
1
2
3